FIJESE: Por favor llene una aplicación para cada niño.

El personal de Jubilee usará la información que proporciones para ayudar a tu hijo y para garantizar programas de calidad.

Si necesita asistencia técnica, envíe un correo electrónico a Jessica Miller, Quality Assurance and Data Manager a jmiller@jubileecenter.org o llame al 214-887-1364 ext. 241.

Nombre de hijo/hija (primer nombre, apellido) *
Nombre de hijo/hija (primer nombre, apellido)
Fecha de nacimiento de hijo/hija *
Fecha de nacimiento de hijo/hija
1 Padre/Guardián Nombre
Número de teléfono del padre / guardián #1 *
Número de teléfono del padre / guardián #1
Padre/ guardián #1 fecha de nacimiento
Padre/ guardián #1 fecha de nacimiento
Número de teléfono del padre / guardián #2
Número de teléfono del padre / guardián #2
Padre / guardián #2 fecha de nacimiento
Padre / guardián #2 fecha de nacimiento
Contactos de emergencia
Número de teléfono del persona autorizada #1 *
Número de teléfono del persona autorizada #1
Número de teléfono del persona autorizada #2
Número de teléfono del persona autorizada #2
Número de teléfono del persona autorizada #3
Número de teléfono del persona autorizada #3
El estudiante vive con (marque todas las que apliquen)
En caso afirmativo, compruebe todas las siguientes condiciones que su hijo tiene: *
Medicamentos (marque todo lo que corresponda) *
¿Le han diagnosticado a su hijo una diferencia de aprendizaje? (Marque todo lo que corresponda) *
En caso afirmativo, ¿cual? (Marque todas las que correspondan)
Para adultos: ¿le interesaría lo siguiente?
Para adultos: ¿le interesaría lo siguiente?
Al marcar a continuación, certifico que soy el padre / tutor del niño que figura en la solicitud. *